En primer lugar, se elabora una historia clínica precisa con respecto al número de luxaciones y su evolución a lo largo del tiempo. Además, se analizan el tipo y la naturaleza de la luxación y la posición de la articulación de la rodilla en el momento de la lesión. También se investigan otros aspectos, como la actividad profesional y las exigencias deportivas.
A continuación se realiza un examen físico detallado con pruebas clínicas de inestabilidad rotuliana (en diferentes posiciones de la articulación de la rodilla) y pruebas de provocación del dolor, entre otras cosas. Si se ha producido una luxación rotuliana, es necesario realizar una resonancia magnética, que siempre se lleva a cabo antes de planificar el tratamiento. También se realizan radiografías y, si es necesario, imágenes rotacionales (resonancia magnética/tomografía computarizada rotacionales) antes de cualquier tratamiento quirúrgico planificado.
Junto a los factores óseos, el ligamento patelofemoral medial (MPFL) es uno de los factores más importantes para la estabilidad patelofemoral. Los estudios confirman la enorme importancia del MPFL como factor estabilizador decisivo de la rótula, especialmente en la posición próxima a la extensión (10°-30° de flexión). El MPFL va desde el borde interno de la rótula hasta el interior del cóndilo femoral. La dislocación (luxación) de la rótula (normalmente hacia el exterior) provoca lesiones en el MPFL en casi todos los casos, razón por la cual la reconstrucción de esta estructura desempeña un papel importante en el éxito del tratamiento de la inestabilidad femororrotuliana.
El primer paso suele ser una artroscopia diagnóstica de la articulación de la rodilla para evaluar la inestabilidad rotuliana y el estado del cartílago. A continuación se extrae un tendón autólogo (tendón gracilis, alternativamente tira de cuádriceps). El tendón se fija en la posición anatómicamente correcta a la cara interna de la rótula y a la cara interna del fémur y se coloca en la capa anatómicamente correcta de la cara interna.
En el postoperatorio, recomendamos (en el caso de la cirugía plástica aislada del MPFL) soportar parcialmente el peso de la pierna operada durante 4 semanas. La amplitud de movimiento se aumenta cada 2 semanas después de la operación (flexión máxima de 30° durante 2 semanas, luego 60°, luego 90° hasta 6 semanas después de la operación). A partir de la 7ª semana, ya no es necesaria una órtesis y se puede realizar un entrenamiento de fuerza con carga completa y resistencia.
La tuberosidad tibial es una apófisis ósea situada en la zona del borde superior anterior de la tibia. Aquí es donde se une el tendón rotuliano. Una tuberosidad situada demasiado hacia fuera o hacia arriba puede ser un factor decisivo en el desarrollo de la inestabilidad femororrotuliana, por lo que una corrección (osteotomía offset) es una opción terapéutica sensata en estos casos.
La operación se realiza en varias fases. En primer lugar, se suele realizar una artroscopia diagnóstica de la articulación de la rodilla para evaluar la inestabilidad rotuliana y el estado del cartílago. A continuación, se practica una incisión en el lado de la tuberosidad tibial, se separa la tuberosidad tibial de la meseta tibial y se desplaza el colgajo óseo medialmente (hacia dentro) o distalmente (hacia el pie) en función de la patología subyacente y de la planificación quirúrgica. A continuación, el colgajo óseo (con inserción del tendón rotuliano) se vuelve a fijar a la tibia mediante tornillos. El procedimiento puede combinarse con otros procedimientos para estabilizar la rótula (por ejemplo, cirugía plástica del MPFL).
En el postoperatorio, la pierna operada se carga parcialmente durante 6 semanas. La amplitud de movimiento se aumenta cada 2 semanas después de la operación (flexión máxima de 30° durante 2 semanas, luego 60° y después 90° hasta 6 semanas después de la operación). A partir de la 7ª semana, ya no es necesaria una órtesis y se puede realizar un entrenamiento de fuerza con carga completa y resistencia.
Si la inestabilidad crónica de la rótula provoca un acortamiento del aparato de soporte externo (retináculo lateral), puede ser necesario alargar el retináculo como parte de una operación de estabilización. Sin embargo, nunca se realiza como intervención quirúrgica única, sino siempre en combinación con otras intervenciones estabilizadoras (por ejemplo, plastia del MPFL, trocleoplastia, osteotomía de desplazamiento de la tuberosidad, osteotomía de reposicionamiento).
Durante la intervención, se realiza una incisión cutánea en la parte externa y, a continuación, se incide la capa superficial del retináculo lateral bicapa. A continuación, se diseca la capa profunda del retináculo y se corta unos 10 a 20 mm más atrás. En la posición deseada, la parte superficial se sutura a la parte profunda sin tensión. De este modo se crea una prolongación del retináculo que se adapta a las necesidades individuales del paciente.
El seguimiento postoperatorio depende de las intervenciones complementarias necesarias y se determina individualmente para cada paciente.
Si la inestabilidad de la rótula se debe a un surco troclear anatómicamente mal formado (displasia troclear), la trocleoplastia es un procedimiento quirúrgico establecido. La trocleoplastia mejora la guía ósea entre la rótula y la tróclea, lo que se consigue profundizando el modelado del surco troclear. En función de los resultados, la intervención puede combinarse con otros procedimientos para estabilizar la rótula (por ejemplo, cirugía plástica del MPFL).
Durante la intervención, se abre la articulación de la rodilla mediante una artrotomía, exponiendo la superficie articular del muslo (tróclea) a la rótula (patela). A continuación, el cartílago de la tróclea se separa del resto del fémur con una fina capa de hueso (lámina óseo-cartilaginosa). A continuación, se extrae hueso de la parte central de la tróclea para crear un nuevo surco de deslizamiento. A continuación, la lámina óseo-cartilaginosa se vuelve a fijar sobre el hueso modelado mediante sistemas de anclaje de sutura.
En el postoperatorio, la pierna operada soporta parcialmente el peso durante 6 semanas. La amplitud de movimiento se aumenta cada 2 semanas después de la operación (flexión máxima de 30° durante 2 semanas, luego 60° y después 90° hasta 6 semanas después de la operación). A partir de la 7ª semana, ya no es necesaria una órtesis y se puede realizar un entrenamiento de fuerza con carga completa y resistencia.
Probablemente, la causa no diagnosticada más frecuente de inestabilidad femororrotuliana es la deformidad por torsión, es decir, una deformidad ósea por rotación del muslo o de la parte inferior de la pierna. En este caso, el aumento de la rotación interna del fémur (torsión interna femoral) o el aumento de la rotación externa de la tibia (torsión externa tibial) provoca un desplazamiento relativo de la rótula hacia fuera y, posteriormente, inestabilidad y dolor. En caso de anomalías clínicas, el procedimiento de diagnóstico estándar (radiografía, resonancia magnética) se complementa con un TAC o una resonancia magnética del ángulo de torsión. La osteotomía de torsión se utiliza entonces para tratar la patología subyacente, que suele afectar al fémur.
Para la osteotomía de torsión femoral, durante la operación se incide en la piel por dentro y se diseca el hueso junto al músculo. A continuación se localiza la ubicación prevista del corte de sierra, tras lo cual se inserta un tornillo de Schanz proximal (por encima) y distal (por debajo) del plano de osteotomía definido en el ángulo de corrección deseado. A continuación se realiza la osteotomía mientras se protegen los vasos y nervios dorsales (posteriores) con ganchos. Seguidamente se gira el fémur de modo que los dos tornillos de Schanz insertados previamente queden paralelos. A continuación se realiza la fijación mediante osteosíntesis con placa de ángulo estable y se cierra la herida por capas.
En el postoperatorio, la pierna operada se carga parcialmente sin ortesis durante 2-4 semanas. En el caso de la osteotomía de torsión aislada, la rodilla puede moverse completamente desde el principio. Una vez retiradas las muletas, la musculación comienza a partir de la tercera semana.